Agorafobia, el miedo al miedo

Agorafobia: el miedo al miedo.

Probablemente sea la mejor manera de describir la agorafobia, miedo al miedo. Miedo a sentir miedo en determinadas situaciones.

Me presento, soy la ansiedad, los que que nos habéis leído antes, ya me conocéis. Hoy vengo en una de mis máxima expresiones; la angustia, asociada a situaciones donde escapar o pedir ayudar puede resultar difícil.

Y como siempre, estoy presente para avisar de que algo no va bien. Por eso puedo convertir el hecho de salir a comprar un helado,  ir a una tienda o ir la parque en una auténtica “pesadilla”. Es mi manera de decir que algo hay que hacer.

Mucha gente tiene una idea equivocada de lo QUE es la agorafobia. Existe la idea de que  la agorafobia es la ansiedad a los lugares y espacios abiertos, pero NO, eso no es. La agorafobia también se puede dar en espacios cerrados, como un avión, un tren, un coche en medio de una autopista, un cine,…todas ellas situaciones, lugares que comparten un denominador común: Todas ellas son situaciones donde escapar o pedir ayuda puede ser complicado o muy embarazoso.

Veamos entonces que es eso de la Agorafobia.

¿Qué es la agorafobia?.

Os propongo leer una experiencia de alguien que conoció muy de cerca la agorafobia. Creo que es una buena manera de acercarnos a conocerme un poco mejor, y ya luego no metemos con “tecnicismos”

“Me llamo Javier , soy autónomo y tengo una empresa de reparto de prensa. Eso supone que mi furgoneta es mi herramienta de trabajo y claro, muchas horas al volante y con horarios apretados e intempestivos. Esta es mi historia, que me han pedido si se puede publicar y encantado lo hago si ayuda a alguien.

He de decir, que nunca he sido una persona tranquila. Por mi trabajo, la presión de las entregas fue siendo cada vez mayor y entré sin darme cuenta en una etapa de mucho estrés, con mucho nerviosismo y dificultades para dormir.

El caso es que un día, conduciendo en un reparto, en la A2, Autovía de Barcelona, a la Altura de San Fernando de Henares, no lo olvidaré nunca, noté como se me aceleraba el corazón , me sudaban muchísimo las manos. Noté una gran presión en el pecho y empecé a sentirme muy mareado y a tener visión borrosa. Me asusté como nunca me haba asustado. Por un momento, pensé que era el fin, que estaba teniendo un infarto inminente. Me faltaba el aire . No recuerdo como, pero logré parar a un lado, en el arcén en medio de la carretera y me quedé ahí, hasta que un compañero vino para seguir con la ruta.

No quise asustar a mi familia, y estuve un par de días en casa como pude, hasta que fui al médico.  Tras hacerme todas las pruebas, me dijeron que físicamente estaba perfectamente, y que lo que había tenido era una crisis de ansiedad. Fue una buena noticia, sin duda, pero  ¿cómo sé que no volverá a ocurrir?. Si no tenía nada y me había pasado, ¿porqué no me podía volver a ocurrir?.

En aquel momento, pensé que por nuestra situación económica, tenía la suerte de poder estar una temporada sin tener que usar la furgoneta para hacer los repartos de prensa, hasta que se me pasara ese  miedo. Así que, la furgoneta, no la volví a coger .

Pasaban los días y parecía que me encontraba mejor, pero llevar a mis hijos al colegio, andando, me ponía nervioso, solo de pensar que me pudiera volver a ocurrir allí, en plena calle, con mis hijos, me aterraba. Un día en concreto lo pasé fatal, y a la vuelta a casa tuve que sentarme en un banco, muerto de miedo, las mismas sensaciones que aquel día.

Esa misma tarde mi mujer me llevó otra vez al hospital y ahí, mi vida empezó a ir en picado. Una prueba tras otra, y nada, todo estaba bien y lo mismo que la vez anterior, que lo que me pasaba estaba teniendo crisis de angustia. Siempre te queda la duda, ¿lo habrán mirado bien?. Pedí una tercera opinión, y  más de lo mismo. Eso dio paso al tratamiento con ansiolíticos, que me dejaban KO. Y un idea se instaló en mi cabeza y no hubo manera de que se fuera ¿cuándo me dará una nueva de esas crisis de angustia?, así, sin avisar. Así las vivía, sin avisar. Luego aprendí a descubrir, que si que avisan, si.

 Ir al supermercado, al colegio, a visitar a mi familia, al cine con mi mujer y los niños, se volvieron muros que no era capaz de saltar.  Siempre ahí, invadiendo, la idea, el miedo de que me pudiera pasar en cualquier momento y sentirme atrapado en esa situación. Solo quería estar en casa, era mi refugio, pero también mi cárcel.

Tomando pastillas y sin hacer nada, los días pasaban y yo cada día me encontraba más anulado, y la tristeza empezó a hacerse insoportable.  5 meses después, mi mujer me planteó seriamente hacer algo diferente, tomar una decisión, ir al psicólogo, pedir otro tipo de ayuda que no fueran las pastillas. Aquello no me hizo ninguna gracia, no me apetecía nada, pero así lo hicimos.

Recuerdo al principio pensar “¿pero como puede este hombre estar tan seguro de que fisicamente estoy bien?, pero me dibujaron mi mapa mental, el mapa de carreteras con el que me había conducido toda mi vida, y lo vi claro. El enemigo lo tenía en mi propia cabeza y había que afrontarlo. Y manos a la obra. 

Fue complicado, recuerdo el primer día que Pablo, mi psicólogo,  después de haber estado trabajando un par de meses me acompañó al metro, nuestra primera exposición, ¡¡¡ lo que me costó!!!, pero lo bien que me sentí después. La primera de muchas pequeñas victorias hasta hoy. Que ganas tenía de no volver a tomarme una pastilla y de recuperar mi vida.

Realmente, recuperarla, pero con muchas lecciones aprendidas. No podía seguir queriendo que el día tuviera 48 horas, en las que llegar a todo y que esa todo fuera perfecto. No, el día tiene 24 horas, y con tratar de hacer lo que tengo que hacer de la mejor manera posible, tengo motivos más que suficientes para estar orgulloso de mi.”

https://www.youtube.com/watch?v=DRAxD_3DUM4

Está claro que no todos los casos se dan exactamente igual, pero refleja muy bien, los aspectos ezencialesde la agorafobia. Vamos a entrar ahora en cuestiones más técnicas y concretar

¿Y qué dice el DSM V sobre la agorafobia?.

El DSM es el Manual diagnóstico de  referencia para un diagnóstico clínico, publicado por la Asociación Americana de psiquiatría, y en el la agorafobia se caracteriza como:

• La Aparición de ansiedad al estar en lugares o situaciones donde escapar puede resultar difícil o embarazoso,  y/o donde, en el caso de aparecer una crisis de angustia inesperada o síntomas similares a la angustia, puede no disponerse de ayuda. 

• Los temores agorafóbicos se relacionan con situaciones tales como: estar sol@ fuera de casa; mezclarse con la gente o hacer cola; pasar por un puente;  viajar en autobús, tren o automóvil, estar en un cine, estar en un supermercado,…

• Estas situaciones se evitan todo lo posilbe. Si no se pueden evitar, se resisten con un alto grado de  malestar o ansiedad, por temor a que aparezca una crisis de angustia.

• En muchas ocasiones para resistir la situación se hace indispensable la presencia de una persona de confianza para poder soportar el malestar. En ese sentido, ademas de procurar la compañía de esa persona, se dan otras muchas conductas defensivas como: estar cerca de la salida, pensar que se está cerca de un hospital, llevar algún objeto “talismán”,…

• La ansiedad y los comportamientos de evitación que se dan, no se pueden explicar mejor por la presencia de otros trastornos mentales como podría ser la fobia social donde se evitan situaciones sociales por miedo a no saber que decir, una fobia específica a los aviones, por ejemplo. También la ansiedad y los rituales de evitación por el miedo a contaminarse en un trastorno obsesivo-compulsivo, etc.

En definitiva, tal y como empezamos este blog, y en resumen,  la agorafobia es el miedo al miedo. Es temer situaciones donde se pueda volver a  sentir miedo, ansiedad, angustia. Es temer encontrarse en una situación donde se vuelva a acelerar el pulso cardíaco, se pueda sentir dolor intenso el mismo dolor en el pecho, el mismo mareo y la misma sensación de ahogo, de dificultad para respirar; donde se puede pensar que se está a punto de perder el control, o que se está punto de morir. 

Ante esas sensaciones tan intensas y aterradoras, ¿cómo no tener miedo de que se vuelvan a repetir?.

Antes de seguir, es necesario dejar claro que de lo que estamos hablando es de la Agorafobia. ¿porqué digo esto?. Porque no debemos confundir agorafobia, con crisis de angustia o Ataque de pánico, que aunque normalmente están presentes en la agorafobia y aparecen juntas, no necesariamente es así. De hecho, desde el inicio de este blog, las he presentado unidas.

¿Y qué es una crisis de angustia?

Una crisis de angustia  se caracteriza por intensas sensaciones físicas como:

• Palpitaciones o sacudidas del corazón, que es principalmente lo que lleva a  
• Sudoración.
• Sensación de ahogo y opresión en el pecho. Es frecuente experimentar la sensación de tener un nudo en la garganta.
• Náuseas o malestares abdominales, 
• Sensación de inestabilidad, de pérdida del equilibrio y/o de mareo o desmayo. 
• Temblores, adormecimiento de las extremidades y  calambres
• Sensación de irrealidad, de extrañeza, como si se estuviera en otro dimensión, en otro lugar. 
• La idea de que se puede un@ volver loco o morir, interpretando que se está sufriendo un infarto, o un ictus

Las crisis de angustia, alcanzan su máxima expresión a los 10 minutos de haber empezado la crisis, y normalmente no duran más de 20 minutos, aunque cada minuto parece una eternidad. Por eso es importantísimo aprender a reconocer que se está teniendo una crisis de angustia y poner en funcionamiento los recursos aprendidos para poner freno a la crisis y que no alcance su punto álgido.

Así pues, cuando la agorafobia ocurre sin la existencia de crisis de angustia, el miedo y por tanto las conductas de evitación, se dan ante la posibilidad de sufrir síntomas “repentinos” parecidos a los de la crisis de angustia . Y puede que te estés preguntando, ¿y cuál es la diferencia?. Buena pregunta. Es una diferencia de intensidad, sencillamente no se dan los criterios para hablar de una crisis de angustia, pero por lo demás es igual.

Y ahora, una cuestión que siempre necesitamos plantearnos, ¿por qué se tiene agorafobia?

¿Por qué ocurre la Agorafobia?

Si sufres agorafobia, o crees que la sufres, muy probablemente ya hayas acudido a tu médic@ de atención primaria, y/o al hospital. Seguramente ya te habrán  realizado varias prueba médicas (electroenfalogramas, electrocardiogramas, radiografía de pecho, angiografía coronaria,…) todas con resultados negativos, es decir, físicamente estas estupend@, no hay ninguna alteración.

Hasta el momento no se conoce ninguna causa orgánica que explique la agorafobia. En ese sentido, cabría decir que afecciones tumorales en el cerebro podrían estar en la base de las crisis de angustia, pero la incidencia es tan baja, que no podemos hablar de ello como una causa.

Lo que si que parece existir es cierta predisposición biológica. Así, autores como Echeburúa y Corral, ya en 1992,  pusieron de manifiesto una mezcla de factores entre los que destacaron la tendencia a hiperventilar, y bajos umbrales de percepción autónoma,  es decir de la sensaciones de ansiedad.

En definitiva, queda mucho por investigar y falta información para poder afirmar que existan causas físicas.

Así pues, parece, como tantas y tantas veces, que todo apunta a causas psicológicas.

¿Qué hace a una persona más vulnerable de sufrir una crisis de angustia y agorafobia?

Más que causas directas, realmente se trata de factores psicológicos, cognitivos, que nos hacen más o menos vulnerables a sufrir agorafobia.

Muchos autores, como por ejemplo Asnis y Van Prag (1995) al tratar de explicar porque aparezco en forma de crisis de angustia y agorafobia, han señalado que las personas que sufren crisis de angustia, presentan mas acontecimientos estresantes en su vida. Sin embargo, esto no es cierto. Rapee et. Al (1990), ya pusieron de relieve que no había diferencias en el número de sucesos estresantes en la vida de esas personas respecto de personas sin crisis de angustia, pero si en como valoraban los que les ocurría y había ocurrido. Es decir, los perciben como más negativos, por lo tanto reacciona con mayor carga emocional a lo que les ocurre.

Algo que no quiero que pase desapercibido, porque es la clave para que me instale en tu vida, para que la agorafobia “venga para quedarse”.  Una característica de la agorafobia, es que cuando las situaciones temidas no pueden evitarse, se RESISTEN con altas dosis de malestar, de ansiedad. Es decir, no se afrontan, se resisten, se sufren, con unas ganas inmensas de que termine la situación, de salir de allí.

Así, parece que un factor que nos hace más vulnerables es una mayor sensibilidad a la ansiedad, que se refiere creencias, ideas, percepciones más catastrofistas o peligrosas  sobre las respuestas de ansiedad, lo que lleva a unos niveles más bajos de tolerancia y a una sobrereacción mayor.

Como ya he dicho más arriba, cuando aparezco, cuando la ansiedad está presente de manera continua en la vida de una persona, es para avisar de que algo no va bien. Como casi todos, por no decir todos, los trastornos de índole psicológica, la agorafobia no surge de un día para otro, ni la crisis de angustia tampoco.

Voy a explicarme mejor.  Es cierto que las crisis de angustia aparecen de manera repentina, un buen día, se sufre una crisis de angustia. A lo que me refiero es al proceso hasta llegar a sufrir esta crisis. A como y porqué el “sistema” se va acumulando de ansiedad, sin dar muchas señales de alarma, hasta que un día se dispara.

En ese sentido, se observan una serie de características comunes, que comparten las personas que sufren agorafobia:

Una de las características que mejor predicen la agorafobia es la presencia de una mayor Sensibilidad a la Ansiedad. ¿Qué es? La sensibilidad a la ansiedad, es un concepto que hace referencia a la tendencia a reaccionar con miedo a las sensaciones relacionadas con la ansiedad (sudoración, aceleración del ritmo cardíaco, tensión muscular, …), es decir, percibir como más amenazantes esa sensaciones.

Otra característica cognitiva que aparece muy relacionada con la agorafobia se ha denominado como  Percepción de control de ansiedad. Básicamente es la percepción de incontrolabilidad de las sensaciones de ansiedad, algo así a percibirlas como “ajenas” al propio control, lo que las hace doblemente amenazantes. 

Y claro, si “algo” que se vive  como muy aversivo, y ese “algo” no esta bajo nuestro control,  y ocurrir sin que podamos hacer nada, ¿que hacer?. Evitar todo lo posible que ocurra, y asegurarnos que “otr@s” puedan ayudarnos, por eso estar acompañados, o saberse cerca de un hospital, …, son comportamientos para compensar cuando no se pueden evitar las situaciones donde se teme pasarlo mal.

La evitación, supone el “círculo vicioso” perfecto. Evitar las situaciones, al principio genera alivio, de manera que se aprende a a evitar para no sentir malestar. Pero a medio plazo, nos hace más vulnerables, con mayor miedo ante esa situaciones. Así  poco a poco se van generalizando a otras situaciones, hasta poder llegar al prácticamente al aislamiento total en los casos más extremos

Por otra parte, podemos destacar otras características comunes y muy frecuentes, que están en  el  origen:

• Poca asertividad y con tendencia a la evitación de los problemas interpersonales, que hace que se vivan con mayor carga afectiva y emocional. Así, los conflictos o la posibilidad de que ocurran, así como tener que hacer valer una opinión, por ejemplo, suponen una fuente cotidiana de estrés.
• Una Tendencia a la Autovaloración negativa o baja confianza en sí mism@s. La idea de que no se es capaz, o suficiente, igualmente es una generados de malestar, ansiedad y bajo estado de ánimo, que nos hace más vulnerables.
• Introversión alta y retraimiento social, igualmente precipitan mayores niveles de ansiedad ante las situaciones sociales cotidianas.
• Alta búsqueda y necesidad de aprobación, que lleva estar en alerta continua ante la posibilidad de rechazo o evaluación negativa
• Tendencia al perfeccionismo, con la presencia de reglas más rígidas y niveles de evaluación más severos a la hora de valorar su desempeño. Así, necesitar “llegar a todo@, y llegar “perfectamente”, puede ser una variable generadora de mayores niveles de estrés cotidiano.

Dicho lo anterior, se observa que las crisis de angustia suelen aparecer relacionadas con situaciones de elevado estrés o con momentos vitales que se perciben como amenaza. En concreto una ruptura de pareja, un divorcio, una pérdida de trabajo, una enfermedad grave directa o de algún familiar, son situaciones vitales que interactúan con sus estilos de afrontamiento, que llevaba a percibir esas situaciones como inabordables.

Y aunque como tal, no es ninguna causa psicológica, resulta que el consumo de drogas como la marihuana, LSD, sedantes, cocaína o anfetaminas y el alcohol, en muchos casos  son el desencadenante de la primera crisis.

Y ahora que ya hemos revisado los factores que influyen y determinan que la agorafobia esté presente en la vida de muchas personas, nos queda otra gran pregunta. ¿Tiene solución?.

¿Tiene tratamiento?, ¿Qué soluciones existen?

En este punto, las noticias son positivas. Afortunadamente, se conoce muy bien la dinámica de funcionamiento de la agorafobia, y se dispone de tratamientos eficaces para deshacerse de mi y que la ansiedad deje de ser necesaria y estar presente en la vida de quien padece agorafobia.

Conviene tener claro que se hace necesario un enfoque terapeutico, un tratamiento, que permita abordar el miedo y el miedo al miedo. Me explico, es necesario trabajar las crisis de angustia, la sintomatología fisiológica de la ansiedad y paralelamente el afrontamiento del miedo.

Vamos a ir directos al grano. Los tratamientos par la agorafobia más estudiados y contrastados son el farmacológico y el cognitivo conductual. 

Sobra decir, que el primer paso es conocerme bien. Es necesaria una evaluación para conocer todas las variables implicadas en cada caso, y establecer un plan de tratamiento adecuado a cada caso.  Para empezar, no siempre se dan crisis de angustia, y eso puede suponer la diferencia entre incluir algún fármaco si las crisis son frecuentes e intensas o no hacerlo.

Tratamiento farmacológico

Hemos de hacer incapié, que el tratamiento solo con fármacos tiene unos índices de recaída prácticamente del 100% de los casos, siendo muy compleja la retirada.

Dicho esto,  en el tratamiento de la agorafobia, los antidepresivos se muestran más eficaces que los fármacos contra la ansiedad. Tenemos por lo tanto:

• Antidepresivos. Tenemos los antidepresivos que funcionan como inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. Aquí nos encontramos con la fluoxetina (Prozac) y la sertralina (Zoloft), que son de los más prescritos  para el tratamiento de las crisis de angustia y la agorafobia.

• Ansiolíticos. Las benzodiacepinas, permiten aliviar los síntomas de la ansiedad, por lo que pueden ayudar a mitigar el impacto de las respuestas fisiológicas de ansiedad. Solo debería considerarse su uso, en caso graves donde la intensidad de las respuestas de ansiedad sea tan elevada que el uso de estético de fármacos permita un tratamiento más rápido en el tiempo. 

En cualquier caso, la terapia combinada, cuando sea recomendable recurrir al apoyo farmacológico, es la opción más adecuada.

Tratamiento psicológico (cognitivo – conductual)

Como ya he ido planteando desde el inicio, siempre que me instalo en la vida de alguien, siempre que la ansiedad está presente, es para avisar de que algo ocurre, de que más allá de las dificultades de la vida, algo en la manera de afrontarla, esta siendo prejudicial.

Puede que sea un temor excesivo al rechazo de los demás el que este generando ese estrés adicional que lleva a colapsar. O es posible que sea una autoexigencia excesiva, o tal vez un rechazo y una sobrevaloración a “sentirse mal”, o quien sabe, todo a la vez. Sea como fuere, lo que está claro y se ha puesto de relieve un multitud de investigaciones, es que los factores psicológicos son claves.

En este sentido, el tratamiento cognitivo conductual tiene una ventaja crítica sobre  una terapia farmacológica: el índice de recaídas es muy bajo (Echeburúa y Corral, 1992). 

Uno de los objetivos terapéuticos esenciales en todo tratamiento es trabajar y entrenar para aprender como AFRONTAR la ansiedad y las situaciones temidas, para poder exponerse con éxito y no seguir evitando esas situaciones, y por supuesto, no seguir sufriendo y resistiendo el malestar “como se pueda..

Así, aprender incrementar la aceptación y tolerancia al malestar es una parte crucial del tratamiento, justo con la incorporación de técnicas que permiten disminuir y manejar las respuestas de ansiedad, hasta que progresivamente vayan desapareciendo o siendo mucho menos intensas y más fácilmente tolerables.

Así, la tercera generación de las terapias cognitivo-conductuales ha supuesto un avance muy importante en la aplicación de las técnicas clásicas que han mostrado empíricamente su validez. 

El objetivo central de la terapia ya no está es eliminar totalmente las respuestas físicas de ansiedad para poder avanzar, sino eón aprender a manejar y aceptarlas, de manera que se modifique el enfoque y se deje de luchar contra la ansiedad, de menta que se centre el trabajo en aprender como afrontar la ansiedad para estar mejor.  Ya se sabe y se ha demostrado, que “luchar”, causa una ansiedad mucho mayor, y no permite centrarse en trabajar el origen de la ansiedad. 

Otro componente muy importante del tratamiento es que la persona conozca y entienda como funciona su agorafobia, su origen, su mantenimiento y como resolverlo. Es decir, se ha de crear un modelo que permita explicar que pasa, porqué y cómo resolverlo. Por destacar un tratamiento efectivo, podemos hablar del enfoque de la Terapia de Aceptación y Compromiso (Hayes y otros, 1999; Wilson y Luciano, 2002, Hayes y otros, 2004) que nos proporcionan métodos adecuados para realizar la posterior exposición

 Sobre esa base, será necesario, trabajar y entrenar todas las técnicas necesarias de manejo de las respuestas de ansiedad:

• Técnicas de respiración
• Inervación Vagal
• Técnicas de relajación
• Autoinstrucciones
• Exposición interoceptiva, o lo que es lo mismo, exponerse a las propias sensaciones en un contexto “tranquilo”, como la propia consulta o la habitación de casa
• Técnicas cognitivas

 Y, por supuesto, y una vez se tengan las herramientas necesarias para poder abordarlo, es necesario planificar de manera progresiva la exposición a las situaciones temidas y que se han estado evitando o resistiendo con mucho malestar durante mucho tiempo. Exposiciones programadas donde se pongan en práctica y en vivo y en directo, todas los recursos y técnicas aprendidos, y que permitan descubrir que se pueden afrontar, las situaciones, que se puede manejar la ansiedad, de manera de poco a poco va disminúyenos y dejando de ser el centro de la vida, o de la no vida.

Por supuesto, habrá casos donde además sea necesario trabajar la asertividad, las habilidades sociales, etc. Pero eso dependerá de cada caso.

Lo más importante es que se puede recuperar la vida.

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